anoressia, Binge, DCA

I primi colloqui. Etica dell’ascolto e trattamento preliminare della domanda

Quando un soggetto, mosso da una sofferenza, si rivolge a un professionista della salute mentale si apre un tempo dedicato a raccogliere le parole che il paziente articola attorno al proprio disagio, tempo che definiamo dei primi colloqui.

I primi colloqui in ABA hanno uno statuto preciso che proveremo a illustrare riferendoci alle peculiarità di un metodo, messo a punto in tanti anni di lavoro con i disturbi alimentari e le dipendenze, che prevede la presa in carico del paziente da parte di una équipe multidisciplinare. I colloqui preliminari nei nostri centri si svolgono di norma in tre sedute che funzionano da ponte tra lo spazio di accoglienza gratuito e il vero e proprio avvio della terapia. Le modalità con le quali un soggetto decide di contattare ABA e di avviare un percorso di cura sono le più varie: vi sono casi in cui la persona, mossa da una sofferenza, assume autonomamente l’iniziativa di chiedere aiuto e casi in cui la scelta di rivolgersi al centro è orientata da familiari, medici o terapeuti. Il dispositivo dei colloqui preliminari è studiato per lasciare ad ognuno un congruo spazio per raccontarsi e contemporaneamente guidare la raccolta delle informazioni in modo da definire un programma idoneo a quel particolare paziente, come “un vestito cucito su misura”. Nell’arco delle tre sedute si accoglie principalmente la parola della persona sofferente; allo psicologo il compito di inserirsi in modo opportuno nel racconto per estrarre le informazioni più rilevanti sulla storia di vita e sul sintomo. Il colloquio clinico ha così la funzione di fornire un primo spazio per ordinare gli elementi che costituiscono la domanda di cura del soggetto e comporre un quadro utile a stabilire se la strada più indicata sia quella della terapia individuale o di gruppo, se sia auspicabile affiancare un supporto medico-nutrizionale e/o psichiatrico.

È utile, in prima istanza, distinguere il piano della motivazione da quello della domanda. La motivazione si esprime a livello della coscienza e può essere dichiarata dal paziente in seduta, quando ad esempio si trova a spiegare le ragioni del percorso che ha deciso di intraprendere; la domanda ha invece sempre un versante inconscio che rappresenta ciò a cui il clinico deve prestare principalmente attenzione. Cosa sta chiedendo davvero il soggetto? La risposta è contenuta nel testo stesso del paziente, nel suo discorso.

Siamo nel campo di una clinica dell’ascolto che si distingue dalla clinica dello sguardo, peculiare dell’approccio medico-psichiatrico in cui il soggetto è fatto oggetto di una classificazione. La clinica dell’ascolto è una clinica della singolarità, dell’uno per uno, orientata da un’etica che si declina nella non standardizzazione del trattamento e nell’attenzione al testo del paziente in cui, si è certi, risiede il tesoro della sua soggettività. La dimensione etica consiste dunque nel fatto che il clinico non assegna centralità al proprio sapere ma sa mettersi al cospetto di un soggetto unico che ha un proprio discorso da sviluppare, discorso a cui deve essere lasciato il tempo e la libertà di dispiegarsi senza forzature. Ciò comporta che il terapeuta si astenga dall’intervenire in modo da incanalare la parola del soggetto nei rivoli delle proprie conoscenze teorico-cliniche. Si tratta piuttosto di permettere al paziente di cogliere quanto sta dicendo, di mostrargli quanto a lui sfugge di ciò che dice, o di fermarsi sui punti di esitazione o insistenza del discorso, sugli inciampi, sui lapsus, che denotano un cedimento della padronanza dell’io, vacillamento prezioso perché apre uno spazio di lavoro nuovo, quello del soggetto dell’inconscio.

Nel dispositivo analitico deve avvenire per il paziente il momento della “rettificazione soggettiva” che segna l’evoluzione dalla lamentela alla responsabilità, dalla tendenza ad individuare nell’Altro la causa dei propri disagi all’assunzione della propria posizione di soggetto nel riconoscimento del ruolo che ciascuno gioca nella sofferenza che denuncia. Questo riconoscimento in alcuni casi, come in quelli di soggetti abusati, può suonare scandaloso e paradossale: eppure assumere la propria parte di responsabilità significa, anche nelle evenienze più tragiche, decidere cosa fare di quello che gli altri hanno fatto di noi. Si può scegliere di restare nella posizione di vittima o fare qualcosa della propria storia.

L’ipotesi diagnostica, lungi dal diventare un’etichetta che ostacola la capacità del clinico di orientare la cura sostenendo e accogliendo la particolarità di ogni caso, è utile al terapeuta ad assumere la posizione più indicata per quel dato paziente. I disturbi alimentari e le dipendenze pongono una specifica difficoltà a questo livello; Domenico Cosenza afferma: “L’opacità strutturale in molti casi di anoressia, bulimia, obesità è determinata infatti in primis dall’azione compensatoria della patologia alimentare, che produce un effetto di chiusura della divisione soggettiva nelle nevrosi, e di occultamento della frammentazione nelle psicosi”[1]. Le dipendenze si presentano come circuiti autarchici di godimento. A differenza del sintomo, classicamente inteso come enigma da decifrare, nelle dipendenze ci troviamo in presenza di un soggetto che si è costruito un nuovo partner, il partner sostanza, che non tradisce, non abbandona, non manca. Nella clinica delle dipendenze l’oggetto non è separato, ma sempre presente. C’è, inoltre, nel paziente una particolare difficoltà a livello del funzionamento simbolico, una compromissione della capacità di metaforizzare da cui dipende, in parte, la complessità diagnostica.

I soggetti affetti da una dipendenza mostrano una dimensione di certezza; compito del terapeuta è cogliere se questa certezza è un indicatore di struttura, e pertanto il disturbo alimentare o la dipendenza devono essere maneggiati con cautela perché hanno una funzione precisa per il soggetto, o si tratta di una certezza annodata ad una organizzazione chiusa di godimento che è possibile trattare preliminarmente per portare il sintomo a statuto di metafora.

Il tema del rifiuto, emblematico della sintomatologia anoressica, è centrale nella clinica dei disturbi alimentari. Di che tipo di rifiuto si tratta, di un rifiuto che interpella l’Altro a livello del desiderio o di un rifiuto originario del soggetto in rapporto all’Altro?

I colloqui preliminari sono l’osservatorio privilegiato attraverso il quale si assiste al dispiegarsi delle questioni singolari di un soggetto, rappresentano inoltre il punto di avvio della direzione di una cura che tenga conto del carattere di unicità che presenta ciascuna costituzione soggettiva.

Autrice:

Dott.ssa Giorgia Lagattolla (psicologa ABA Roma)

Bibliografia

Bassols M., L’atto di entrata, in Maiocchi M. T. (a cura di), Il lavoro di apertura. Per una strategia dei preliminari, Franco Angeli, Milano 1999.

Cosenza D., Il cibo e l’inconscio, Psicoanalisi e disturbi alimentari, Franco Angeli, Milano 2018.

Laurent E., L’elefante e la giraffa: tempi nella cura, in Maiocchi M. T. (a cura di), Il lavoro di apertura. Per una strategia dei preliminari, Franco Angeli, Milano 1999.

Recalcati M., La pratica del colloquio clinico. Una prospettiva lacaniana, Raffaello Cortina Editore, Milano 2017.

[1]Cosenza D., Il cibo e l’inconscio, Psicoanalisi e disturbi alimentari, Franco Angeli, Milano 2018, p. 63.

 

 

 

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I gruppi terapeutici in ABA

Nel 1990 Fabiola De Clercq pubblica Tutto il pane del mondo, il primo di numerosi libri autobiografici, in cui racconta della sua lotta con anoressia e bulimia, patologie di cui inizia a soffrire all’età di tredici anni, e dell’esperienza di analisi che l’ha aiutata a prenderne le distanze. Con la pubblicazione di questo libro, è stata dunque la prima a rompere il silenzio su tematiche che in quegli anni emergevano in maniera sempre più insistente, ma delle quali sembrava ancora impossibile parlare apertamente.

A seguito di un’ampia ed inaspettata diffusione del libro, sono moltissime le persone che hanno iniziato a contattare Fabiola, raccontandole di essersi rispecchiati nel suo racconto e nelle sue difficoltà, e le si rivolgevano per chiedere aiuto. Da ciò la decisione di provare a radunare nella propria casa di Roma i lettori, riunendoli in piccoli gruppi. Inizialmente questi  gruppi non si configuravano come gruppi terapeutici, ma l’obiettivo che Fabiola si proponeva era quello di “mettere a disposizione un luogo dove le parole potessero trovare un ascolto” e di far emergere una domanda di cura che conducesse ad intraprendere un percorso di analisi. Solo l’anno successivo, nell’aprile del 1991, viene fondata a Roma la prima sede dell’associazione ABA, dove i piccoli gruppi, inizialmente aventi come unico obiettivo la condivisione della sofferenza ed il supporto reciproco, diventano dei veri e propri gruppi terapeutici ad orientamento analitico. Oltre a ciò, l’associazione viene dotata di un’ un’équipe multidisciplinare composta da professionisti che si occupano dei diversi aspetti del problema, che possa valutare adeguatamente le necessità di ogni paziente, soprattutto in virtù del fatto che questo fenomeno può coprire numerosi altri aspetti patologici, talvolta estremamente gravi. In poco tempo, essendo la prima struttura in Italia ad occuparsi in maniera completa e specifica dei disturbi del comportamento alimentare, questa associazione diventa un punto di riferimento per le persone e le famiglie coinvolte dalla gravità di queste patologie.

Dunque, sin dal momento della sua fondazione, l’ABA ha promosso il gruppo come strumento terapeutico per il trattamento dei disordini alimentari. L’appartenenza al gruppo, infatti, rompe la solitudine e permette a ciascun membro di trovare solidarietà, grazie alla condivisione della propria sofferenza oltre che dei propri sintomi. Questo accade anche perché l’associazione di per sé rappresenta il luogo per eccellenza in cui è possibile uscire da una situazione di isolamento e l’ABA, a differenza di altre realtà analoghe, non è “pensata dall’alto”, ma è nata dall’iniziativa personale di chi ha sofferto delle patologie, su cui si propone di intervenire.

I disturbi del comportamento alimentare possono essere pensati come patologie della solitudine, intesa come vissuto, ma anche come organizzatore della vita di chi ne soffre, che si svolge spesso con poche relazioni affettive significative, che possano costituire un interesse alternativo al rapporto con il sintomo. I pazienti con disturbi alimentari tendono infatti a rifiutare contenuti psichici ed emotivi negativi, cercando in questo modo di anestetizzare la propria sofferenza.

Esiste però uno spazio in cui le emozioni rifiutate e spesso distruttive possono essere riconosciute e di conseguenza trasformate in contenuti elaborati: questo spazio è la terapia di gruppo. Questo è infatti il luogo in cui le emozioni negative, in precedenza confuse ed indifferenziate, possono essere simbolizzate e  riconosciute come appartenenti al soggetto in quanto individuo, e non esclusivamente alla sua esperienza di malattia.

Nella terapia di gruppo le emozioni risultano amplificate ed è consentita la condivisione e l’espressione di un dolore precedentemente negato, che i membri del gruppo possono per la prima volta riconoscere ed imparare a tollerare, attraverso i processi di identificazione e rispecchiamento con gli altri. Coloro che soffrono di disturbi alimentari spesso pensano di essere soli nella sofferenza che si portano dentro e di non poter essere compresi, né di potersi riconoscere in altri individui. Dunque l’identificazione all’interno dei gruppi non si basa soltanto sulla percezione di soffrire tutti di uno stesso disturbo, che presenta gli stessi sintomi, ma anche sulla possibilità di accorgersi che la propria sofferenza non ha a che fare solo con il cibo, ma che vi sono degli aspetti più profondi, talvolta difficili da individuare, che il lavoro terapeutico può aiutare a mettere in risalto.

Molti membri del gruppo propongono inizialmente dei contenuti relativi esclusivamente ad elementi quali il corpo o il peso, per cui il lavoro svolto durante il percorso terapeutico si concentra, soprattutto in una fase iniziale, sulla possibilità di rendere pensabili anche altri aspetti della vita dell’individuo, aiutandolo a spostarsi da un registro mentale centrato esclusivamente sul corpo e consentendogli di accedere a livelli di pensiero a cui la persona stessa aveva in precedenza rinunciato.

Il lavoro terapeutico di gruppo può e deve avvenire, dunque, non sul sintomo, ma soltanto a partire da esso, riconoscendo come il fenomeno clinico del disturbo alimentare si declini diversamente a seconda delle persone e della loro esperienza soggettiva.

Inoltre uno dei risultati più importanti del lavoro terapeutico in gruppo, in particolare nel caso di problematiche alimentari, è la possibilità di uscire da una condizione di isolamento sociale. Il gruppo può infatti essere pensato come una vera e propria “palestra relazionale”, poiché è un contesto protetto con un suo setting specifico, dove l’intimità pur essendo inevitabile, per la prima volta può non essere sentita come pericolosa.

L’uscita da una dimensione di isolamento sociale è descritta come un processo che avviene progressivamente: prima in termini strutturali e concreti, proprio tramite la possibilità di entrare in contatto con altre persone, e poi attraverso un processo interno, che si verifica in maniera più graduale.

Pur determinando di per sé un ampliamento dei contatti sociali, è importante comprendere che il principale ruolo del gruppo non è quello di sostituire il vuoto sociale, ma di aiutare i membri a riflettere sul perché tale vuoto esista e perché vi siano difficoltà anche in altri ambiti della vita.

Il gruppo è quindi una risorsa estremamente importante soprattutto nelle realtà legate alle dipendenze, in cui è centrale la dimensione del vuoto che, nel caso dei disturbi alimentari, coloro che ne soffrono si illudono di poter riempire con il cibo e con il controllo su di esso. In una condizione di vuoto identitario e di conseguenza di vuoto sociale, il gruppo rappresenta il luogo in cui è possibile sperimentare l’incontro con l’altro, reso simile dal sintomo, in cui rispecchiarsi. È in questo luogo che sarà poi possibile, per coloro che ne fanno parte, essere riconosciuti nella propria soggettività e prendere in considerazione l’eventualità di abbandonare il sintomo ed entrare in contatto con le proprie emozioni.

A cura della Dott.ssa Silvia Del Buono

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Indicazioni per i genitori

Comprendere e migliorare la comunicazione

Come è noto, la comunicazione per chi è affetto da disturbi alimentari comporta una difficoltà significativa. Essa non è solo conseguenza dei sintomi da malnutrizione, ma è principalmente riconducibile a complesse dinamiche emotivo-relazionali. Sbalzi di umore, irritabilità e tendenza all’umore depresso spesso caratterizzano la tonalità emotiva della persona sofferente, con effetti non trascurabili nell’ambiente familiare. Si innescano spirali di incomprensione e aggressività verbale che, non di rado, esitano in atti di aggressività fisica. La persona affetta da disturbo alimentare presenta una fenomenologia sintomatica complessa: chiede, attraverso comportamenti apparentemente contraddittori, aiuto.

L’intolleranza ad un confronto spesso diventa realtà; la persona sofferente si rifugia in un mondo fatto di silenzi e negazione del proprio problema, suscitando nell’interlocutore reazioni che oscillano tra rabbia, frustrazione  e scoraggiamento.

La sofferenza di chi è affetto da questo tipo di patologia è una realtà che si evidenza in ogni momento, nella salute fisica e negli aspetti psicologici. Il contesto familiare non è l’unico luogo in cui si presentano le difficoltà. L’ambito scolastico, sociale, lavorativo diventano ulteriori spazi in cui emerge progressivamente una particolare difficoltà ad interagire.

Presi da una spirale devitalizzante, evidente sul corpo e su modalità di pensiero, le persone affette da disturbi alimentari compromettono le proprie perfomance in contesti importanti della propria vita.

L’ambito familiare, luogo privilegiato, perché caratterizzato da relazioni specifiche, può promuovere un aiuto significativo perché si acquisisca consapevolezza del problema, dell’importanza e della necessità di intraprendere un percorso di riabilitazione e di cura.

Cosa fare e cosa non “dire

Stimolare la persona con disturbo alimentare a riflettere sulla problematica presente non appare, in un primo momento, compito semplice. Tollerare le frustrazioni che possono presentarsi  nell’affrontare discorsi in questo ambito diventa essenziale. Inoltre parlare di cibo, ad esempio mentre si è a tavola, significa innescare reazioni di chiusura e rabbia, dando vita a discussioni sterili. È auspicabile promuovere l’argomento in un momento diverso, in cui gli stati d’animo (di genitori e interessato) non siano caratterizzati da intensità emotiva.

Evidenziare le condizioni fisiche comporta spesso l’interruzione della comunicazione. Sottolineare le proprie preoccupazione sullo stato del familiare sofferente ed allargare il discorso alla qualità di vita e alle difficoltà che si presentano in vari ambiti sono iniziative che stimolano un contatto più centrato sulla vicinanza e la condivisione.

L’uso di espressioni che possono innescare sensi di colpa o critiche produce reazioni negative, ad esempio di chiusura e vergogna, che si estendono oltre i confini familiari.

Una buona comunicazione deve essere orientata a ridurre il vissuto di incomprensione del soggetto sofferente e a promuovere la sua libertà di espressione. In tal senso, evitare espressioni caratterizzate da giudizio può essere un passaggio cruciale che consente al soggetto di accedere ad una prima consapevolezza del problema.

Quando la persona affetta è maggiorenne, come aiutare?

Dimostrare alla persona interesse, consapevolezza della sua sofferenza e desiderio di voler comprendere meglio questa realtà promuove la presa di coscienza del fatto che da soli non si può risolvere il problema.

Condividere iniziative che riguardano la ricerca di strutture e personale specializzati, fornendo i materiali raccolti, o cercare insieme tali informazioni sono interventi che spesso producono interesse e reazioni positive.

Si può promuovere l’iniziativa, se la persona lo desidera, di recarsi insieme a conoscere le realtà specializzate, sottolineando la propria disponibilità ad essere coinvolti in possibili percorsi di cura o riabilitazione.

La terapia e il ruolo dei genitori nel percorso di cura   

Offre ai genitori uno spazio pensato per accogliere i loro dubbi e colmare l’assenza di informazioni sulla realtà del disturbo alimentare diventa essenziale nel percorso di cura e riabilitazione.

Inoltre si cerca di comprendere quali difficoltà possano essere presenti nella comunicazione all’interno del contesto familiare. Si attivano riflessioni e strategie di intervento che possano permettere il recupero dell’equilibrio nell’intero sistema.

I genitori chiedono di avere sostegno, informazioni, indicazioni su come comportarsi con i propri figli; la loro richiesta è prevalentemente dettata da preoccupazioni inerenti alla salute fisica e dal bisogno di controllare e intervenire sul piano strettamente alimentare.

È evidente che tale situazione crea un disagio significativo all’interno dell’ambito familiare;  per questo motivo è fondamentale che tutti i componenti del nucleo siano coinvolti e resi partecipi.

Si tratta, dunque, di avviare un’operazione di contenimento pedagogico e di promozione di uno spazio di riflessione sul disagio psicologico, partendo dal malessere di chi è affetto da un disturbo alimentare. La logica di questo percorso risponde ad un criterio rieducativo o correttivo di probabili comportamenti presenti nel sistema familiare, oltre a fornire strumenti che possano consentire ai genitori di minimizzare il rischio di colludere con interazioni che innescano la ripetizione e il consolidamento del disturbo alimentare.

Si presenta, dunque, la necessità di attivare un programma di lavoro stabilendo, quando possibile, obbiettivi da raggiungere attraverso percorsi, ora condivisi, ora separati, in un progetto di cura o riabilitazione che veda il coinvolgimento dell’intera equipe multidisciplinare.

L’apertura dello spazio dedicato alle famiglie ha un considerevole effetto di alleggerimento della tensione all’interno del nucleo familiare, non soltanto perché viene offerto un luogo dove le ansie del genitore possono essere espresse e contenute, ma anche perché i figli sono confortati dal fatto che i genitori stessi sono coinvolti.

A cura del Dott. Valerio Galeffi

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