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Le crisi psicosociali

Freud intendeva le tappe dello sviluppo psichico in senso topologico, epigenetico [1] e pulsionale, attraverso i famosi passaggi per “fase”: orale, anale, fallica, genitale.

In ogni fase, le “conquiste” biologiche (pulsionali) dettate dai naturali fattori di crescita andavano a incrociarsi con l’acquisizione delle qualità invece psicologiche, evidentemente dipendenti dalla capacità dei caregivers di creare un ambiente umano adatto allo sviluppo e al soddisfacimento di quelle necessità pulsionali che passano, concentrandosi, sulle diverse “zone erogene” (bocca, ano, genitali). In tal senso, si configura un processo spontaneo ma delicato e faticoso, caratterizzato dalla correlazione tra più variabili. Se il processo va a buon fine si alimenta uno sviluppo sano e una personalità in grado di affrontare in modo maturo sfide relazionali sempre più complesse; in caso contrario, lo sviluppo della personalità è bloccato in punti di “fissazione” caratteriali che nell’età adulta rigurgitano attraverso sintomi di tipo nevrotico o, anche, psicotico. Più in generale, il pensiero di Freud faceva da eco all’impostazione neuroscientifica di fine ‘800, sempre alla ricerca di una sorta di mappatura del cervello che consentisse di individuare le sue specifiche zone di funzionamento. Ma nel descrivere le tappe evolutive nel nuovo millennio credo sia più agevole intendere questi passaggi come fece verso la metà degli anni Sessanta dello scorso secolo lo psicoanalista americano Eric Erikson, in termini cioè di “crisi psicosociali”, momenti conflittuali (fanciullezza, pubertà, adolescenza, età adulta, età senile) che si risolvono con esiti più o meno adattativi e che ci accompagnano dall’inizio della vita fino alla sua fine, la morte. La teoria di Erikson sovradeterminava l’importanza di un’impostazione evolutiva costruita contemporaneamente sull’analisi del livello “normale” e del livello “patologico” di sviluppo psichico. L’adattamento è definito dall’attitudine a superare le crisi psicosociali e richiede un “ambiente fondamentale” (quale può essere la diade madre/bambino nella dimensione del maternage) e una serie di ambienti “sociali” più o meno “prevedibili” (famiglia allargata, gruppo dei pari, amici ecc.). Così inteso, lo sviluppo è una questione di cicli vitali compresi all’interno della mutevole storia della comunità in cui il soggetto è inserito. La definizione di crisi ha una valenza strettamente evolutiva ma molto “umana” e suggerisce non tanto l’idea del pericolo di una catastrofe quanto un’esperienza di cambiamento, di un periodo cruciale di accresciuta vulnerabilità e, al contempo, di rafforzata potenzialità. Da questi presupposti, qualsiasi crisi può essere evolutivamente “normale” e non patologica. É possibile quindi collegare questo concetto al significato letterale del termine e disinnescare alcune delle accezioni negative attribuite di default. Il termine greco dal quale deriva (krinein) significa, infatti, “decidere”, “giudicare” e, in senso più allargato, “possibilità di scelta”. Pertanto, la “crisi” può essere intesa come un’occasione per “scegliere” e una potenziale opportunità di cambiamento. Idealmente, le crisi dovrebbero essere risolte all’interno dello specifico stadio in cui si manifestano, affinché lo sviluppo proceda “correttamente” e in modo sufficientemente “adattativo” (anche se i risultati di ciascuno stadio non sono permanenti, ma possono essere modificati da esperienze future). L’individuo, quindi, assume un insieme di tratti “personali” derivati dalle esperienze compiute, per cui lo sviluppo, nel complesso, è considerato in modo positivo se nel soggetto si ha una predominanza dei tratti “buoni” (adattativi) rispetto a quelli “cattivi” (disadattativi). La “crisi” rappresenta un “momento” o un “evento” che può avere diversi esiti e la sua valenza (come evento positivo o negativo) dipende da un complesso campo esperienziale in cui si articolano: 1) l’evento caratterizzante, 2) le risorse di cui dispone il soggetto e 3) il sostegno offerto dall’ambiente. Nell’evoluzione fisica e psichica, l’essere umano acquisisce le capacità per poter far fronte ai compiti esistenziali, cioè ad un insieme di scelte e di prove che sono dettate dal contesto socio/culturale. Per queste ragioni: 1) ogni nuovo compito esistenziale comporta una crisi il cui esito può corrispondere a un progresso o ad un fattore di aggravamento nelle crisi future, 2) ogni crisi prepara la successiva e 3) ogni crisi concorre alla costruzione della personalità adulta. L’avvento e la soluzione della crisi dipendono in parte da fattori psicobiologici (che assicurano la base per un sentimento coerente di vitalità) e in parte da fattori psicosociali (che possono “culturalmente” prolungare il conflitto). Nelle relazioni e nel bisogno di identificazione sociale gli individui sperimentano i sistemi di pensiero e di valori che possono curare o aggravare i loro problemi d’identità. La parte sociale della crisi deve essere elaborata all’interno della sfera comunitaria in cui l’individuo è inserito e in cui trova se stesso. La natura del conflitto d’identità risulta quindi legata al periodo storico in cui avviene ed è specificatamente connessa alle promesse sociali o al panico latente nella società: periodi storici “critici” possono portare all’esperienza di una identità “vuota”, altri, all’opposto, ad un rinnovamento collettivo. Ogni grado del ciclo della vita presenta dei “compiti esistenziali” sempre nuovi, cioè una serie di problematiche esperienziali e di scelte che sono “definite” dai gruppi sociali in modo tradizionale. All’interno del processo esistenziale, l’individuo può riconoscere e sviluppare un elenco di forze che scaturiscono dal ciclo della vita in evoluzione. Ognuna di queste forze contribuisce alla risoluzione delle varie crisi di crescita e ogni decisione coinvolge la dimensione psicologica e la dimensione sociale del singolo. Le potenzialità insite nella natura umana si presentano quindi come forze dell’Io, nell’accezione ed in qualità di “virtù”[2]che hanno come negativo la “debolezza”, reificata in termini sociali attraverso una costellazione sintomatologica definita da “disordine”, “disfunzioni”, “disintegrazione”, “anomia”. In tal senso, più o meno consapevolmente, ogni persona affronta una scelta tra due modi di risolvere la crisi, uno adattivo e l’altro no. Solo quando ciascuna crisi è risolta, con il conseguente cambiamento che determina un nuovo assetto di personalità, il soggetto avrà sufficiente forza per affrontare il successivo stadio di sviluppo.

[1]Termine che si riferisce ai cambiamenti che influenzano il fenotipo senza alterare il genotipo, ossia, in psicologia, al fatto che l’evoluzione biologica procede attraverso passaggi biologici pre-determinati a prescindere dai destini esistenziali.

[2]“In latino “virtù” significa “virilità”, che a sua volta suggerisce la combinazione di forza, controllo e coraggio […] nell’antico inglese iessa voleva dire forza intrinseca o qualità attiva e veniva usata, per esempio, per definire l’invariata efficacia di farmaci o liquori ben conservati” (Erikson, E., 1963).

A cura del dott. Vincenzo De Blasi

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“Attraverso lo specchio”: i disturbi dell’Immagine Corporea

Negli ultimi decenni, l’interesse nei confronti dell’immagine corporea come dimensione psicologica  è notevolmente aumentato, in particolar modo grazie al progredire di tecniche mediche, che rendono possibili trasformazioni corporee profonde. Il confronto col proprio Sé “allo specchio”, diviene, però, sempre più spesso, nella società moderna, un’esperienza carica di sofferenza.

Sebbene l’origine del disagio non risieda nel corpo, ci si convince che la sua modificazione estetica rappresenti una soluzione a profonde angosce interiori. Il disturbo alimentare, così come la dismorfofobia possono inserirsi in questa ricerca di senso, in cui la possibilità di corrispondere ad un ideale estetico rigido, conformistico ed  irraggiungibile sembra l’unica risposta al dolore psichico.E’ quindi importante riflettere sui processi psicologici alla base del bisogno di migliorare il proprio aspetto, spesso a scapito di un complessivo benessere psicofisico, oltre che interrogarci sul concetto d’ immagine corporea, sulla sua evoluzione nell’arco vitale e  sui disturbi ad essa legati.

Origine del concetto d’immagine corporea e sua definizione

Lo sviluppo delle rappresentazioni corporee costituisce un campo di grande interesse in ambito scientifico. In particolare gli studi relativi alla distorsione dell’immagine corporea hanno preso a svilupparsi negli ultimi decenni grazie anche all’ incremento del ricorso alla chirurgia plastica ed estetica ed all’aumento dei disturbi del comportamento alimentare.

L’interesse scientifico per le rappresentazioni corporee nacque nel XVI° secolo con la prima descrizione dell’arto fantasma da parte del chirurgo Ambroise Parè.[1] In tale epoca si osservò ed iniziò a studiare il fenomeno secondo cui, individui che avevano subito amputazioni a causa di incidenti o per ferite di guerra , continuavano a provare dolore nel punto di amputazione nonostante l’arto non esistesse più. Ciò rimanda al concetto di Homunculus, la raffigurazione cerebrale dei recettori nervosi del nostro corpo a livello corticale, la cui mappatura ha la forma del corpo umano capovolto, rappresentato non in proporzione alla superficie della pelle ma della densità di innervazione sensoriale. Da ciò deriva la persistenza di impulsi a livello cerebrale corrispondente ad arti non più esistenti, per un periodo variabile a seconda degli individui.

Gli studi legati alle rappresentazioni corporee sono rimasti relegati all’ambito medico per molti anni e si sono riferiti al concetto di schema corporeo, elaborato da Bonnier nei primi del ‘900, che implicava una rappresentazione di tipo percettivo del corpo nella sua interezza, in particolar modo relativa alle dimensioni ed al movimento dello stesso nello spazio.

Esso si determina comparando ed integrando a livello corticale le passate esperienze sensoriali (posturali, tattili, cinestesiche ) con le percezioni attuali, così come osservato da Head e Holmes nel 1911. Tale schema è del tutto inconsapevole e si modifica con la crescita fisica e con l’esperienza motoria.  Solo intorno alla metà del secolo scorso Schilder, psicologo e medico statunitense, di origini austriache, introduce il concetto di Immagine Corporea, distinguendolo finalmente da quello di schema corporeo ed inserendo nella sua definizione la dimensione psicologica del vissuto soggettivo emozionale che la rappresentazione del proprio corpo suscita nell’individuo.

Ciò ha reso necessaria la distinzione tra i due concetti poiché in ambito psicopatologico sono più presenti elementi di conflittualità con le proprie immagini corporee mentre lo schema corporeo ha connotazioni prettamente somatiche e neurologiche.

Tornando a Schilder, s’intende per Immagine Corporea: “ Il quadro mentale che ci facciamo del nostro corpo, il modo in cui esso appare a noi stessi”.[2]

L’immagine del corpo include aspetti non tanto percettivo-spaziali (riferibili allo schema corporeo)  bensì emotivi, cognitivi ed affettivi.

Essa è strettamente legata al mondo emotivo interno, alle relazioni con figure significative ed alla storia personale. E’ mutevole nel tempo, si genera e si organizza sul piano sensoriale, immaginario e ideativo. Ha una componente consapevole a differenza dello schema corporeo e può essere parziale , ovvero riferibili a parti del corpo, mentre lo schema è globale.

Gli autori che in ambito psicodinamico hanno fornito un contributo fondamentale allo studio di tale dimensione ed allo sviluppo di problematiche psicopatologiche ad essa legate sono Fischer e Cleveland, che nel 1968, introducono il concetto di “body distortion”[3] (ideando inoltre un test per indagare questa dimensione) collegando la costruzione di una buona immagine corporea ad efficaci ed empatiche cure parentali.

Evoluzione nel ciclo vitale

 Oltre agli studi relativi a quella che Lacan definisce “fase dello specchio”, fase evolutiva in cui il bambino, intorno ai 18 mesi, inizia a riconoscersi ed avere una continuità del Sé a partire dalla propria immagine riflessa nello specchio, possiamo affermare che, nella società occidentale, che utilizza standard di  bellezza, legati alla magrezza ed alla perfezione estetica (nonché alla giovinezza come mito cui riferirsi) una buona percentuale dei bambini manifesta un’ insoddisfazione per il proprio corpo (25%). In particolare già intorno ai sei anni molti bambini esprimono insoddisfazione per il proprio peso e molte bambine temono di ingrassare pur essendo normopeso e sottopeso (Smolack, 1996). I maschietti sembrano vivere il periodo dell’infanzia relativamente meglio rispetto alle coetanee. Per i maschietti l’insoddisfazione è legata più al sentirsi troppo piccoli (nella statura prevalentemente).

I sentimenti riguardanti la propria immagine corporea interiorizzati in infanzia si riflettono nei disturbi in adolescenza ed in età adulta. Già intorno agli 11 anni  i bambini valutano la propria immagine attraverso misure che includono elementi caratteristici del volto, capelli, e aspetto globale. Il peso e la forma fisica divengono sempre più importanti man mano che ci si avvicina all’adolescenza. L’immagine corporea può avere una forte influenza sullo sviluppo psicologico ed interpersonale. Soprattutto tra le ragazze dai 12 ai 17 anni, circa il 40-70% delle ragazze è insoddisfatta del proprio corpo. Il disagio riguarda le parti caratterizzate da maggiore tessuto adiposo di origine ormonale, come  fianchi, pancia, natiche, cosce (Smolack e Levine, 1996).

In più tra il 20 ed il 60% degli adolescenti ricorre ad una dieta, per cui l’insoddisfazione per il proprio aspetto e peso sembra essere divenuta una caratteristica normativa in questa fascia d’età..

L’età puberale con le sue modificazioni corporee di fatto porta le ragazze ad avvicinarsi con  difficoltà all’ideale dominante di forma fisica e ad essere insoddisfatte

Altro elemento che influenza ed è influenzato dall’immagine corporea è l’emergere della sessualità , la formazione della propria identità , l’intensificazione del ruolo legato al genere.

La presenza di un’immagine corporea negativa in adolescenza aumenta il rischio di depressione o lo rafforza in chi già soffre di tale patologia  ed è predittrice di disturbi cronici dell’alimentazione nel futuro. Secondo Smolack, Levine e altri (1996) sono quindi elementi psico-socio-fisiologici a determinare le rappresentazioni corporee in infanzia ed adolescenza, e quindi in età adulta.

Cure parentali “non sufficientemente buone”, influenze culturali che esaltano ideali di bellezza irraggiungibili e temperamento di base insicuro e bisognoso di conferme, possono determinare una profonda insoddisfazione relativa alla propria immagine corporea che può sfociare in un vero e proprio disagio psichico, descritto come dimorfismo corporeo (nel DSM-V)[4],fattore alla base, secondo numerosi autori anche dei disturbi dell’alimentazione.

Immagine corporea negativa e disturbo di dismorfismo corporeo

Con l’espressione “disagi dell’identità corporea “ ci riferiamo a numerose manifestazioni cliniche “accomunate dalla tendenza a far dipendere la stima di sé dal corpo e dall’insoddisfazione per il peso o per le sue forme”(Faccio, 2007). Possiamo utilizzare, come esaustiva la definizione di Thompson(1991) secondo cui s’intende per immagine corporea negativa : “Uno stato di persistente insoddisfazione, preoccupazione e disagio correlati ad un aspetto dell’apparenza nel quale è presente un certo grado di malfunzionamento nelle relazioni affettive e sociali in generale”.

Il problema nasce quando la persona cerca di adattare la reale o presunta diversità fisica all’unica dimensione che vuole coltivare, l’avvenenza (culturalmente determinata), la perfezione fisica o la giovinezza. Parliamo quindi di “dismorfofobia” quando intendiamo una rappresentazione alterata della nostra immagine corporea e del vissuto a essa riferito, così come percepito dall’individuo. Ma tale costrutto non è stato nel tempo univocamente letto e utilizzato.

Il tentativo di definire al meglio questa tipologia tali disturbi diviene ufficiale nella quarta edizione del succitato D.S.M. (pubblicata nel 1994) che propone il più condiviso concetto di disturbo di dismorfismo corporeo , inserito in quest’edizione nel gruppo dei  disturbi somatoformi, sull’asse I. Viene qui evidenziata pari incidenza tra i sessi, poi smentita da varie ricerche e viene definita  in maniera vaga la gravità  clinica che può caratterizzarlo. A ciò va aggiunta  una non ben specificata “eccessiva preoccupazione” per l’ aspetto del proprio corpo in cui l’unico criterio utilizzato è la  compromissione psicologica , socio-relazionale e lavorativa). In tale edizione viene inserito come criterio di esclusione la preoccupazione circa il peso corporeo che a seconda delle caratteristiche che assume  va a definire l’anoressia nervosa o la bulimia nervosa. Pur con numerosi limiti si tratta di un importante tentativo di sistematizzare un costrutto psicopatologico a lungo trascurato dalla ricerca clinica. L’impostazione che esclude i disturbi alimentari verrà mantenuta anche nel D.S.M.-V che invece inserirà il dismorfismo corporeo nei disturbi di natura ossessiva.

Secondo il DSM V (Manuale Statistico Diagnostico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric Association, 2014) tale disturbo viene maggiormente definito e quindi meglio descritto come caratterizzato da:

  1. Preoccupazione per uno o più difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico che non sono osservabili o appaiono agli altri in modo lieve.
  2. Presentazione durante il decorso del disturbo di comportamenti ripetitivi (body checking, guardarsi allo specchio, curarsi eccessivamente , stuzzicarsi la pelle ricercare rassicurazioni ) o azioni mentali quali confrontare costantemente il proprio aspetto con quello degli altri, in risposta a preoccupazioni legate all’aspetto.
  3. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione in ambito sociale lavorativo o altre aree importanti. (evitamento).
  4. La preoccupazione legata all’aspetto non è meglio giustificata da preoccupazioni legate al grasso corporeo o al peso in un individuo i cui sintomi soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo alimentare.

Si invita a valutare la dismorfia muscolare ed il livello di  insight .

Le esclusioni dei disturbi del comportamento alimentare da quelli d’immagine corporea sono state un po’ criticate da numerosi studiosi che attribuiscono al costrutto d’immagine corporea una centralità nella genesi dei disturbi alimentari. Molti lo considerano il cuore di tali disturbi (Rezzonico e Strepparava, 1998).

La prima autrice a parlare di dimorfismo corporeo come il più importante criterio diagnostico e prognostico per i disturbi alimentari ed in particolare per l’anoressia nervosa è stata Hilde Bruch (1962).

A partire dai suoi scritti molti sono stati gli studi sull’inadeguatezza dell’immagine corporea e sui fattori che la determinano. Di fatto in molti sottolineano che può esistere un dimorfismo corporeo senza la presenza di un disturbo alimentare ma mai il contrario.

Oltre ai succitati studi classici di Fischer e Cleveland del 1968 che evidenziavano nell’assenza di empatia, nella discordanza della risposta e nell’invadenza dei care –giver la causa di una possibile distorsione dell’immagine corporea, altri autori hanno formulato ipotesi su come essa si possa modificare negativamente fino a generare forme di patologia conclamate .

Tali ipotesi pongono il dismorfismo alla base dei disturbi alimentari stessi. Ricordiamo che classicamente M. Selvini Palazzoli (1981) descrive il sentimento in cui il corpo nutrito diviene minaccioso , torturatore, per cui va tenuto a  bada, mentre per H. Bruch è la relazione materna disturbata a generare la dispercezione.  La madre si occupa del figlio in funzione dei propri bisogni ,anziché di quelli della bambino. Il corpo viene esperito come prolungamento di quello materno, appartiene ai genitori non a se stesso. Sottoporlo a disciplina estrema è l’unico modo per impossessarsene davvero. Secondo Bruch il meccanismo patogenetico che accomuna l’anoressia e l’obesità è l’assenza o la  perdita di risposte adeguate che i genitori danno ai segnali attraverso cui il bambino manifesta i propri bisogni. Il figlio quindi manca di una precisa padronanza dei limiti del proprio Sé , non è in grado di differenziare sensazioni corporee da tensioni emotive manifestando un difetto nell’apprendimento primario (ciò concorda con Fischer e Cleveland).

Secondo la Selvini Palazzoli la dispercezione deriva dal non aver acquisito un’identità corporea definita. La coscienza corporea normale così intesa da tale autrice è misura dell’avvenuta differenziazione e della raggiunta autonomia sensoriale e regolativa dell’individuo dai care-giver.

Tali studi hanno trovato conferma in quelli più recenti (Rezzonico e Strepparava, 1998) che si sono estesi all’ambito percettivo–sensoriale e psicosociale,dove il dimorfismo viene ormai considerato un disturbo culturale, etnico, tipico dell’occidente e dei paesi che si occidentalizzano.

Le riflessioni sin qui esposte si propongono quindi di suscitare in  chi opera in  ambito psicologico- clinico un’ attenzione particolare  rivolta a  tale dimensione, al fine di comprendere con maggiore profondità il disagio del paziente che utilizza il corpo come teatro del proprio dolore e di creare insieme a quest’ultimo una consapevolezza maggiore del Sé corporeo stesso, così profondamente influenzato da fattori culturali e personali, che il paziente può elaborare e cui può dare nuovi e più sani significati.

Autrice:

Dott.ssa Eleonora Carotenuto (psicoterapeuta ABA Roma)

 

Bibliografia

  • Caligor E., Kernberg O.F., Clarkin J.F. (2012), Patologie della personalità  di alto livello, Raffaello Cortina Editore, Milano.
  • Daniele M., Pinto M., Manna V. (2016), Il cibo come droga, Alpes Italia, Roma.
  • Faccio E. (2007), Le identità corporee: quando l’immagine di sé fa star male, Giunti Editore, Milano.
  • Lemma A. (2011), Sotto la pelle: psicoanalisi delle modificazioni corporee, Raffaello Cortina Editore, Milano.
  • Kernberg O.F. (2006), Narcisismo, aggressività e autodistruttività nella relazione terapeutica,  Raffaello Cortina Editore , Milano.
  • Jeammet P. (2006), Anoressia e Bulimia. I paradossi dell’adolescenza interpretati da un grande psicanalista francese, Franco Angeli, Milano.
  • Semi A.A. (2007), Il narcisismo, Il Mulino, Bologna.

[1] Da: Faccio E. , (2007),“Le identità corporee: quando l’immagine di sé fa star male”. Giunti Editore, Milano.

[2] Schilder P. (1950), The image and the appearance of human body, International University Press, New York.

[3] Fischer S. , Cleveland S.E. (1968) Body image and Personality, Dover Press, New York.

[4] Manuale Statistico -diagnostico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association, 1994.

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I primi colloqui. Etica dell’ascolto e trattamento preliminare della domanda

Quando un soggetto, mosso da una sofferenza, si rivolge a un professionista della salute mentale si apre un tempo dedicato a raccogliere le parole che il paziente articola attorno al proprio disagio, tempo che definiamo dei primi colloqui.

I primi colloqui in ABA hanno uno statuto preciso che proveremo a illustrare riferendoci alle peculiarità di un metodo, messo a punto in tanti anni di lavoro con i disturbi alimentari e le dipendenze, che prevede la presa in carico del paziente da parte di una équipe multidisciplinare. I colloqui preliminari nei nostri centri si svolgono di norma in tre sedute che funzionano da ponte tra lo spazio di accoglienza gratuito e il vero e proprio avvio della terapia. Le modalità con le quali un soggetto decide di contattare ABA e di avviare un percorso di cura sono le più varie: vi sono casi in cui la persona, mossa da una sofferenza, assume autonomamente l’iniziativa di chiedere aiuto e casi in cui la scelta di rivolgersi al centro è orientata da familiari, medici o terapeuti. Il dispositivo dei colloqui preliminari è studiato per lasciare ad ognuno un congruo spazio per raccontarsi e contemporaneamente guidare la raccolta delle informazioni in modo da definire un programma idoneo a quel particolare paziente, come “un vestito cucito su misura”. Nell’arco delle tre sedute si accoglie principalmente la parola della persona sofferente; allo psicologo il compito di inserirsi in modo opportuno nel racconto per estrarre le informazioni più rilevanti sulla storia di vita e sul sintomo. Il colloquio clinico ha così la funzione di fornire un primo spazio per ordinare gli elementi che costituiscono la domanda di cura del soggetto e comporre un quadro utile a stabilire se la strada più indicata sia quella della terapia individuale o di gruppo, se sia auspicabile affiancare un supporto medico-nutrizionale e/o psichiatrico.

È utile, in prima istanza, distinguere il piano della motivazione da quello della domanda. La motivazione si esprime a livello della coscienza e può essere dichiarata dal paziente in seduta, quando ad esempio si trova a spiegare le ragioni del percorso che ha deciso di intraprendere; la domanda ha invece sempre un versante inconscio che rappresenta ciò a cui il clinico deve prestare principalmente attenzione. Cosa sta chiedendo davvero il soggetto? La risposta è contenuta nel testo stesso del paziente, nel suo discorso.

Siamo nel campo di una clinica dell’ascolto che si distingue dalla clinica dello sguardo, peculiare dell’approccio medico-psichiatrico in cui il soggetto è fatto oggetto di una classificazione. La clinica dell’ascolto è una clinica della singolarità, dell’uno per uno, orientata da un’etica che si declina nella non standardizzazione del trattamento e nell’attenzione al testo del paziente in cui, si è certi, risiede il tesoro della sua soggettività. La dimensione etica consiste dunque nel fatto che il clinico non assegna centralità al proprio sapere ma sa mettersi al cospetto di un soggetto unico che ha un proprio discorso da sviluppare, discorso a cui deve essere lasciato il tempo e la libertà di dispiegarsi senza forzature. Ciò comporta che il terapeuta si astenga dall’intervenire in modo da incanalare la parola del soggetto nei rivoli delle proprie conoscenze teorico-cliniche. Si tratta piuttosto di permettere al paziente di cogliere quanto sta dicendo, di mostrargli quanto a lui sfugge di ciò che dice, o di fermarsi sui punti di esitazione o insistenza del discorso, sugli inciampi, sui lapsus, che denotano un cedimento della padronanza dell’io, vacillamento prezioso perché apre uno spazio di lavoro nuovo, quello del soggetto dell’inconscio.

Nel dispositivo analitico deve avvenire per il paziente il momento della “rettificazione soggettiva” che segna l’evoluzione dalla lamentela alla responsabilità, dalla tendenza ad individuare nell’Altro la causa dei propri disagi all’assunzione della propria posizione di soggetto nel riconoscimento del ruolo che ciascuno gioca nella sofferenza che denuncia. Questo riconoscimento in alcuni casi, come in quelli di soggetti abusati, può suonare scandaloso e paradossale: eppure assumere la propria parte di responsabilità significa, anche nelle evenienze più tragiche, decidere cosa fare di quello che gli altri hanno fatto di noi. Si può scegliere di restare nella posizione di vittima o fare qualcosa della propria storia.

L’ipotesi diagnostica, lungi dal diventare un’etichetta che ostacola la capacità del clinico di orientare la cura sostenendo e accogliendo la particolarità di ogni caso, è utile al terapeuta ad assumere la posizione più indicata per quel dato paziente. I disturbi alimentari e le dipendenze pongono una specifica difficoltà a questo livello; Domenico Cosenza afferma: “L’opacità strutturale in molti casi di anoressia, bulimia, obesità è determinata infatti in primis dall’azione compensatoria della patologia alimentare, che produce un effetto di chiusura della divisione soggettiva nelle nevrosi, e di occultamento della frammentazione nelle psicosi”[1]. Le dipendenze si presentano come circuiti autarchici di godimento. A differenza del sintomo, classicamente inteso come enigma da decifrare, nelle dipendenze ci troviamo in presenza di un soggetto che si è costruito un nuovo partner, il partner sostanza, che non tradisce, non abbandona, non manca. Nella clinica delle dipendenze l’oggetto non è separato, ma sempre presente. C’è, inoltre, nel paziente una particolare difficoltà a livello del funzionamento simbolico, una compromissione della capacità di metaforizzare da cui dipende, in parte, la complessità diagnostica.

I soggetti affetti da una dipendenza mostrano una dimensione di certezza; compito del terapeuta è cogliere se questa certezza è un indicatore di struttura, e pertanto il disturbo alimentare o la dipendenza devono essere maneggiati con cautela perché hanno una funzione precisa per il soggetto, o si tratta di una certezza annodata ad una organizzazione chiusa di godimento che è possibile trattare preliminarmente per portare il sintomo a statuto di metafora.

Il tema del rifiuto, emblematico della sintomatologia anoressica, è centrale nella clinica dei disturbi alimentari. Di che tipo di rifiuto si tratta, di un rifiuto che interpella l’Altro a livello del desiderio o di un rifiuto originario del soggetto in rapporto all’Altro?

I colloqui preliminari sono l’osservatorio privilegiato attraverso il quale si assiste al dispiegarsi delle questioni singolari di un soggetto, rappresentano inoltre il punto di avvio della direzione di una cura che tenga conto del carattere di unicità che presenta ciascuna costituzione soggettiva.

Autrice:

Dott.ssa Giorgia Lagattolla (psicologa ABA Roma)

Bibliografia

Bassols M., L’atto di entrata, in Maiocchi M. T. (a cura di), Il lavoro di apertura. Per una strategia dei preliminari, Franco Angeli, Milano 1999.

Cosenza D., Il cibo e l’inconscio, Psicoanalisi e disturbi alimentari, Franco Angeli, Milano 2018.

Laurent E., L’elefante e la giraffa: tempi nella cura, in Maiocchi M. T. (a cura di), Il lavoro di apertura. Per una strategia dei preliminari, Franco Angeli, Milano 1999.

Recalcati M., La pratica del colloquio clinico. Una prospettiva lacaniana, Raffaello Cortina Editore, Milano 2017.

[1]Cosenza D., Il cibo e l’inconscio, Psicoanalisi e disturbi alimentari, Franco Angeli, Milano 2018, p. 63.